お申込み

留学タイムズ 申込フォーム

正規エージェントである留学タイムズなら、
明確な料金表示で、あなただけの留学をオーダーメイド!
掲載されている語学学校やプログラムはすべて、
ウェブサイトの申込みフォームよりお申込みが可能です。
約款や留意事項をご確認の上、フォームへお進みください。
また、費用の振込方法や手配については、お手続きの流れをご覧ください。

 

留学申込フォーム

■ 掲載されているすべての学校に申し込みが可能です。 ■

お申し込みの前に必ずお申し込み約款と参加前の留意事項をお読みください。
このフォームを送信された時点で、約款と留意事項に同意されたものとします。

20歳未満の方は、必ず保護者の同意を得てからお申込みください。


■下記に必要事項をご入力の上、下の「確認」ボタンを押してください。
マークは必須項目です。

申込者ご連絡先
氏名 (姓) (名)
フリガナ (セイ) (メイ) (カタカナ)
パスポートに記載されている氏名 (FAMILY NAME) (FIRST NAME) (英字)
性別
未婚・既婚 未婚 既婚
生年月日・年齢 日   (数字)
国籍 日本 その他
職業 学生 会社員 公務員 自営業 主婦 その他
学校名/勤務先
現住所 郵便番号 住所検索
都道府県
市町村区
番地・マンション名
メールアドレス
確認用メールアドレス
電話番号@ ( ) - (数字)
電話番号A ( ) - (数字)
FAX番号 ( ) - (数字)

20歳未満の方は、保護者の方も約款に同意され、留学タイムズへの留学手続き代行お申し込みに同意されていますか?
保護者の同意 得ている 得ていない
保護者氏名 (姓) (名)

国内の緊急連絡先(※弊社が緊急を要すると判断した場合に連絡をさせていただきます)
緊急連絡先氏名 (姓) (名)
続柄 その他
住所 郵便番号 住所検索
都道府県
市町村区
番地・マンション名
緊急連絡先電話番号 ( ) - (数字)

パスポートについて
パスポートの有無 申請中/更新中
旅券情報 ■上記の質問で「有」とお答えの方は、下記の旅券情報をご入力ください。
パスポート番号 (英数字)
発行日
有効期間満了日

ご自身についてお答えください
アルコール類をよく飲む はい いいえ
アレルギー体質だ はい いいえ  (「はい」⇒アレルギー名
語学力について 完全初心者 初級 中級 上級
■語学について試験のスコアをお持ちであればご入力ください。
検定試験名 スコア
病気がある はい いいえ
(「はい」⇒病名  医師の承諾 あり なし )

※ご入力いただいた内容によっては、受入機関に提出するため、担当医師の診断書が必要となる場合があります。また、健康状況や現地受入機関の判断により、参加をお断りさせていただく場合がございます。ご了承ください。
食事制限がある はい いいえ
ハンディキャップがある はい いいえ (「はい」⇒内容
趣味・特技があればご入力ください

プログラムについて
留学先学校名
受講コース   週 時間・レッスン(数字)
受講期間 日から 日まで
週間(数字)
複数校お申し込みの場合 ■複数校お申し込みの場合やコースが複数にわたる場合はこちらにご入力ください
(学校名・コース名・レッスン数・期間など)。
滞在先の手配 希望する 希望しない

滞在手配を希望される方は、下記にお答えください
滞在形態 ホームステイ 寮・レジデンス その他
滞在期間 日から 日まで
週間(数字)
ルームタイプ シングル ツイン シェア(1部屋3人以上)
食事 なし 朝食付 朝夕食付 3食付
申告 @ ペットアレルギーがある   はい いいえ
(「はい」⇒アレルギー源の動物名
A 滞在先に子供がいてもよい  はい いいえ
B たばこを吸う はい いいえ  【滞在先は基本的に禁煙です。ご了承ください】

※上記申告内容は滞在を決定する際に考慮されますが、手配先の状況によって、すべての希望や申告内容が受け入れられない場合もあります。ご了承ください。
空港送迎サービス 片道を希望 往復を希望 希望しない
複数の滞在先をお申し込みの場合 ■複数の滞在先をお申し込みの場合はこちらにご入力ください
(滞在形態・期間・ルームタイプ・食事など)。

ビザ・保険・航空券について
ビザの要/不要 不要
ビザの申請・種類 ■「要」とお答えの場合は、下記の項目もご回答ください
【ビザの種類】 学生ビザ ワーキングホリデービザ その他
【留学タイムズの代行申請サービス】
※アメリカ(学生)ビザ・渡航認証、オーストラリア(学生/ワーキングホリデー/観光)ビザのみ
留学タイムズの代行申請を希望する 自己申請
海外旅行損害保険 留学タイムズで加入する ※全てのお客様に海外旅行損害保険へのご加入を強くお勧めしています。 他社で加入 加入しない
(「他社で加入」⇒会社名:
※弊社よりご案内済みのお客様でプランがお決まりの方は、申込書のご郵送をお願いいたします。
※ご加入されない方は、現地で病気・怪我・事故の際にかかる費用は全額自己負担となりますので、あらかじめご了承ください。
航空券 未手配(航空券の案内:要) 未手配(航空券の案内:不要) 手配済み
■航空券の案内:要の場合…ご希望の日本の発着空港:

申込者アンケートにご協力ください
留学に関する情報はどこで入手されましたか? 雑誌・書籍 友人・知人から インターネット その他
当社を知ったきっかけは何ですか?
(※その他の場合 具体的にご入力ください:
当社にお申し込みされた理由は何ですか?【複数選択可】 留学したい学校があった 費用がリーズナブル 対応がよかった
料金が現地通貨表示 その他
ご帰国後に体験アンケートへのご協力をお願いしてもよいですか? 不可
ご質問・ご要望があれば自由にご入力ください。

個人情報について ■入力いただいた内容は、資料送付と留学に関する相談・またそれに付随する業務のためだけに利用し、それ以外の目的での利用はいたしません。また、無断で第三者に情報を提供することはありません。詳しくは「個人情報について」のページをご確認ください。
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※入力された個人情報は、暗号化されて送信されます。